重醫(yī)血管

主動脈夾層

主動脈夾層的特點是主動脈壁發(fā)生分離，血液通過主動脈內(nèi)膜和中層裂破進入主動脈壁之間。該病起病迅速、破壞性廣泛，急性期可因主動脈破裂和臟器、肢體缺血死亡，而在慢性期，主動脈夾層可逐步擴張形成夾層動脈瘤。隨著動脈瘤直徑的增加，患者動脈瘤破裂導致死亡的風險逐漸增加。因此主動脈夾層是主動脈的災難性病變。

主動脈夾層的病因目前尚不十分明確，常與高血壓、結(jié)締組織病（如馬凡綜合征等）、動脈炎、主動脈中膜變性、動脈粥樣硬化等疾病有關。

臨床表現(xiàn)：

1. 胸痛：90%以上的急性夾層臨床癥狀表現(xiàn)為典型的突發(fā)性胸痛。疼痛劇烈、大汗淋漓、脈搏細速、面色蒼白，難以忍受的疼痛讓患者有瀕死感。任何無法解釋的胸、腹痛，在中、老年有高血壓者應懷疑該病。胸痛可以持續(xù)幾小時到幾天，經(jīng)過積極內(nèi)科保守治療夾層可以逐步進入慢性期。慢性期夾層沒有劇烈胸痛表現(xiàn)，但可有胸部鈍痛不適感。

2. 破裂：急性期夾層的破裂主要由于血壓未能很好控制，假腔持續(xù)高壓造成主動脈壁破裂。破裂是急性夾層致命的主要原因之一。大量迅速的出血帶來的后果是死亡，很少破裂性急性夾層能夠搶救成功。

3. 缺血：由于夾層在撕裂的過程中累及了分支血管，因此可造成分支血管的供血障礙。所造成的缺血表現(xiàn)多數(shù)是因為分支血管真腔被假腔壓迫、分支血管內(nèi)膜斷裂、套疊等原因引起。

4. 壓迫：是慢性夾層形成夾層動脈瘤后的臨床表現(xiàn)。

5. 其他：當夾層累及主動脈根部，可引起急性主動脈瓣關閉不全，進而導致發(fā)生肺水腫等。

治療：

1.內(nèi)科治病

控制高血壓，治療伴隨疾病如糖尿病、高脂血癥冠心病及心功能不全等。

2.手術治療:主要包括傳統(tǒng)外科技術和腔內(nèi)修復技術。

傳統(tǒng)外科治療手術適應癥的選擇是基于病變的危險性和外科手術的安全性兩方面來決定的。A型夾層一直被認為應當進行積極手術。多數(shù)認為對急性B型夾層應當首先進行以降血壓、降心率的保守治療為主，在ICU密切觀察臨床和血液動力學變化，同時對病變進行積極的影像學監(jiān)測，然后有選擇的對主動脈夾層進行手術治療。這種選擇基于夾層發(fā)生破裂的可能性。一旦存在破裂可能、病變累及升主動脈或出現(xiàn)分支血管供血障礙即考慮手術治療。難以控制的高血壓、主動脈直徑大于5cm、馬凡氏綜合征和其它結(jié)締組織病、長期接受激素治療等均被認為是發(fā)生破裂的危險因素。但毫無疑問的是傳統(tǒng)外科手術治療主動脈夾層的創(chuàng)傷是巨大的，對外科醫(yī)生極具挑戰(zhàn)性。對于生命體征不穩(wěn)定，高齡以及合并嚴重臟器功能不全的患者而言，無法耐受傳統(tǒng)外科手術的創(chuàng)傷。所以應用范圍受到很大的限制。

與傳統(tǒng)的外科技術不同，血管腔內(nèi)技術對B型夾層具有明顯的優(yōu)勢，不僅表現(xiàn)為創(chuàng)傷小、手術操作簡單、手術時間短和較少的出血量上，更重要的是這種手術的安全性明顯優(yōu)于傳統(tǒng)外科手術，圍手術期死亡率極低。腔內(nèi)治療的這些特點也決定了腔內(nèi)治療后重大并發(fā)癥的發(fā)生率較低，比如：截癱、多器官功能衰竭、出血、感染等。既然腔內(nèi)技術至少在近期結(jié)果上明顯優(yōu)于傳統(tǒng)外科手術，那么其優(yōu)良的手術安全性足應將B型夾層的手術適應癥放得更寬。就目前來講主動脈夾層腔內(nèi)治療的缺點是遠期結(jié)果尚需要進一步調(diào)查。理論上講腔內(nèi)治療不造成重要分支血管阻塞的B型夾層均可以進行腔內(nèi)治療。在腔內(nèi)治療可能造成重要分支阻塞的B型夾層通過相關的血管旁路手術后可轉(zhuǎn)變?yōu)榭梢赃M行腔內(nèi)治療。

主動脈夾層的破口常常是多個，第一破口通常在降主動脈峽部，遠端有多個破口，且常常在重要內(nèi)臟動脈旁邊。腔內(nèi)治療的目的是將第一破口即壓力最大的破口用支架型人造血管覆蓋，阻止血液繼續(xù)進入假腔，降低假腔內(nèi)的壓力，使假腔內(nèi)形成血栓，以期達到假腔愈合的效果，但有時遠端的破口仍然有血液流入假腔，雖然壓力已經(jīng)大大降低，但遠端假腔仍然有繼續(xù)增大導致破裂的風險。所以主動脈夾層腔內(nèi)治療成功后患者定期復查非常關鍵。如果遠端夾層仍然存在，且逐漸增大。尚需手術治療。

預防：

1.控制血壓及心率遵醫(yī)囑規(guī)律口服降壓藥物，將血壓控制在正常范圍內(nèi)（收縮壓不高于140mmHg，舒張壓不高于90mmHg），尤其避免血壓波動．心率控制在80次/分以內(nèi)。

2.改善生活方式，適量運動鍛煉，避免劇烈運動，低鹽低脂清淡飲食，避免情緒激動，積極控制血脂血糖。

3.若再次出現(xiàn)胸背肩部隱痛或撕裂樣疼痛，以及其它異常癥狀時，請立即到我院或當?shù)蒯t(yī)院診療、復查CTA。

4.注意復查