原發(fā)性醛固酮增多癥進(jìn)入介入診療新時(shí)代

-心血管內(nèi)科開展原發(fā)性醛固酮增多癥的介入診斷和介入治療

一、麻醉科備皮時(shí)遭遇的莫名室顫

50多歲的蔡先生平素身強(qiáng)體壯，除高血壓外沒有其他疾病，因體檢發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)至胸外科住院，考慮診斷為早期肺癌，擬行肺結(jié)節(jié)切除術(shù)。經(jīng)麻醉科術(shù)前評(píng)估沒有手術(shù)禁忌，擬于2022年11月2日進(jìn)行胸腔鏡切除肺結(jié)節(jié)。在剛剛開始實(shí)施麻醉然后進(jìn)行備皮過程中，患者突然出現(xiàn)意識(shí)喪失及四肢抽搐，心電監(jiān)護(hù)提示心室顫動(dòng)。立即進(jìn)行了心肺復(fù)蘇及電除顫，患者意識(shí)恢復(fù)，生命體征平穩(wěn)。為了安全，立即停了手術(shù)，并轉(zhuǎn)入心內(nèi)科進(jìn)一步查找室顫原因。做了心臟超聲及冠狀動(dòng)脈造影，均未見明顯異常?？紤]患者一般情況良好，出現(xiàn)了不明原因室顫，故建議患者植入了植入式心臟除顫器（ICD）進(jìn)行猝死的二級(jí)預(yù)防。

兩個(gè)月后，患者再次入院胸外科，擬在ICD的保護(hù)下進(jìn)行胸腔鏡切除肺結(jié)節(jié)。鑒于之前曾出現(xiàn)過不明原因室顫，術(shù)前進(jìn)行了全院會(huì)診，討論應(yīng)對(duì)策略。心血管內(nèi)科的常靜教授提出低鉀血癥可能是導(dǎo)致室顫的原因之一。手術(shù)當(dāng)天的血?dú)夥治鎏崾净颊哐?.2mmol/L（動(dòng)脈血），盡管推算當(dāng)時(shí)的靜脈血鉀應(yīng)該在3.7mmol/L的狀態(tài)，也算是正常范圍內(nèi)，但處于正常血鉀的低限上。患者有長達(dá)15年的高血壓病史，長期服用降壓藥，血壓控制情況良好。結(jié)合血鉀偏低及高血壓病史，建議患者檢查ARR（醛固酮/腎素比值）及卡托普利抑制試驗(yàn)，最終確診原發(fā)性醛固酮增多癥。由此，才解開了麻醉臺(tái)上出現(xiàn)的莫名其妙的室顫元兇—原發(fā)性醛固酮增多癥導(dǎo)致的低鉀血癥。

二、原發(fā)性醛固酮增多癥：一種被忽略且易被漏診的常見病

原發(fā)性醛固酮增多癥是由于腎上腺皮質(zhì)病變引起醛固酮分泌過多，導(dǎo)致潴鈉排鉀、體液容量增加，以高血壓、低血鉀、高醛固酮、低腎素為典型表現(xiàn)的臨床癥候群，是繼發(fā)性高血壓的原因之一，既往被認(rèn)為是一種少見病。國外報(bào)道在1、2、3級(jí)高血壓患者中原醛癥患病率分別為1.99％、8.02％和13.2％，據(jù)中華內(nèi)分泌協(xié)會(huì)報(bào)道，在國內(nèi)難治性高血壓人群中，其患病率為20%左右。按照此比例計(jì)算，在中國的原發(fā)性醛固酮增多癥患者的人數(shù)大約是1000多萬接近2000萬，甚至高過了我國冠心病的發(fā)病人數(shù)，很是令人震驚。另外，既往認(rèn)為，原發(fā)性醛固酮增多癥往往合并低鉀血癥，但流行病學(xué)調(diào)查顯示，只有30%左右的原發(fā)性醛固酮增多癥患者合并低鉀血癥，此病例的血鉀在正常范圍的低限范圍，因此被誤診為原發(fā)性高血壓。然而，與原發(fā)性高血壓相比，原發(fā)性醛固酮增多癥危害更大，其心臟、腎臟等高血壓靶器官損害出現(xiàn)更早且更為嚴(yán)重，心衰、腎衰、腦梗、心梗及房顫等的發(fā)生率是原發(fā)性高血壓1.5-2.5倍。因此早期診斷、早期治療就顯得至關(guān)重要。

原發(fā)性醛固酮增多癥最常見的兩種類型為醛固酮瘤及特發(fā)性醛固酮增多癥，各占35%及60%左右，其他類型如家族性醛固酮增多癥等相對(duì)少見。對(duì)于醛固酮瘤，傳統(tǒng)的治療方法是腎上腺切除術(shù)，但外科手術(shù)創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥較多，術(shù)后恢復(fù)慢，且有可能伴有腎上腺功能減退等不良反應(yīng)；對(duì)于特發(fā)性醛固酮增多癥，傳統(tǒng)的治療方法就是選用醛固酮受體拮抗劑如螺內(nèi)酯進(jìn)行治療，拮抗醛固酮的毒性作用，但需要終生服用，而該類藥物有較為明顯的副作用，包括牙齦增生、男性乳腺發(fā)育等，且心腦血管疾病并發(fā)癥發(fā)生率高。超選擇性腎上腺動(dòng)脈栓塞術(shù)是一種微創(chuàng)性手術(shù)，通過利用栓塞劑選擇性栓塞供應(yīng)病變的腎上腺動(dòng)脈，并且讓病變腎上腺組織壞死，從而減少醛固酮的產(chǎn)生，達(dá)到類似腎上腺切除的效果，但創(chuàng)傷更小、手術(shù)時(shí)間短、花費(fèi)更小。自上個(gè)世紀(jì)90年代進(jìn)入臨床治療來，引起了廣泛的關(guān)注。研究顯示，腎上腺動(dòng)脈栓塞術(shù)對(duì)醛固酮瘤的治療效果不劣于腎上腺切除術(shù)，且相對(duì)安全，沒有嚴(yán)重并發(fā)癥產(chǎn)生。對(duì)于特發(fā)性醛固酮增多癥進(jìn)行腎上腺動(dòng)脈栓塞治療，也能取得比藥物治療更好的短期和長期療效。

三、腎上腺動(dòng)脈栓塞術(shù)治愈原發(fā)性醛固酮增多癥：挑戰(zhàn)風(fēng)險(xiǎn)，治療血鉀血壓，雙管齊下

蔡先生被確診為原發(fā)性醛固酮增多癥，找到了當(dāng)時(shí)導(dǎo)致室顫的元兇，即原發(fā)性醛固酮增多癥導(dǎo)致的血鉀偏低。因此，胸外科進(jìn)行了積極的補(bǔ)鉀治療，使血鉀維持在4-5mmol/L這個(gè)安全水平，并進(jìn)行了肺結(jié)節(jié)切除手術(shù)，術(shù)后活檢提示早期肺腺癌。術(shù)后繼續(xù)口服氯化鉀進(jìn)行補(bǔ)鉀治療，并在肺結(jié)節(jié)切除術(shù)后2月至常靜教授門診就診，咨詢關(guān)于原發(fā)性醛固酮增多癥的介入診斷和治療的相關(guān)事宜后，入心血管內(nèi)科高血壓介入診療亞專科病房住院治療。入院后腎上腺B超及CT均未見明顯異常；由毛敏教授進(jìn)行雙側(cè)腎上腺靜脈取血，檢測結(jié)果提示為雙側(cè)分泌型；金山院區(qū)放射科陶黎主管技師進(jìn)行了腎上腺無造影劑的MRA檢查，結(jié)果見圖1所示，雙側(cè)腎上腺下動(dòng)脈均與膈下動(dòng)脈共干，提示行腎上腺動(dòng)脈栓塞時(shí)有可能反流導(dǎo)致膈下動(dòng)脈受累。經(jīng)過充分溝通，患者及家屬表示愿意承擔(dān)腎上腺動(dòng)脈栓塞導(dǎo)致的相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，于是毛敏教授在局麻之下進(jìn)行了雙側(cè)腎上腺下動(dòng)脈栓塞術(shù)，術(shù)中造影證實(shí)雙側(cè)腎上腺下動(dòng)脈與膈下動(dòng)脈共干，見圖2，與術(shù)前腎上腺M(fèi)RA結(jié)果完全相符。在栓塞腎上腺動(dòng)脈之前，用預(yù)擴(kuò)張球囊保護(hù)膈下動(dòng)脈。手術(shù)順利，患者無明顯不適，術(shù)后停止口服補(bǔ)鉀，血鉀恢復(fù)正常，ARR（醛固酮/腎素比值）恢復(fù)正常，血壓明顯下降，生活質(zhì)量明顯提高。王先生對(duì)治療效果十分滿意，專門給心血管內(nèi)科介入診療亞?？茍F(tuán)隊(duì)及其護(hù)理團(tuán)隊(duì)送來了錦旗表示感謝，見圖3， 并積極參與后續(xù)的隨訪工作。

圖1 腎上腺無造影劑的MRA提示雙側(cè)腎上腺下動(dòng)脈與膈下動(dòng)脈共干

A                                   B

圖2腎上腺動(dòng)脈造影證實(shí)雙側(cè)腎上腺下動(dòng)脈與膈下動(dòng)脈共干（A），與術(shù)前腎上腺M(fèi)RA結(jié)果（B）完全相符

圖3 高血壓·介入診療亞?？茙ь^人常靜教授及毛敏教授、陶燕護(hù)理團(tuán)隊(duì)共同接受蔡先生送來的錦旗，挑戰(zhàn)風(fēng)險(xiǎn)贏得療效

四、心血管內(nèi)科高血壓介入診療亞?？平榻B

重醫(yī)附一院心血管內(nèi)科積極響應(yīng)醫(yī)院對(duì)于亞?？平ㄔO(shè)的指導(dǎo)方針，在醫(yī)院各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)以及心血管內(nèi)科羅素新主任、心導(dǎo)管室馬康華副主任等的指導(dǎo)下，于2021年4月成立了高血壓介入診療亞專科。亞?？茙ь^人為常靜教授，成員包括向睿副教授、毛敏副教授、馮瑞副教授、放射科陶黎主管技師、趙勇鵬醫(yī)生、蒲鵬副教授、高電薩副教授、楊云凈醫(yī)生、徐智星醫(yī)生、導(dǎo)管室唐萍護(hù)士長團(tuán)隊(duì)及護(hù)理組長陶燕團(tuán)隊(duì)，見圖4。除心血管內(nèi)科亞專科成員外，高血壓介入診療亞?？七€得到放射科呂發(fā)金主任、核醫(yī)學(xué)科龐華副主任、管麗麗醫(yī)生等的全力支持與配合。

圖4  高血壓介入診療亞專科團(tuán)隊(duì)合影（2021年）

新技術(shù)1：雙側(cè)腎上腺靜脈取血術(shù)    團(tuán)隊(duì)自2021年4月成立以來，首先獨(dú)立開展了雙側(cè)腎上腺靜脈取血術(shù)，該技術(shù)是原發(fā)性醛固酮增多癥進(jìn)行分型診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，無論是外科手術(shù)切除術(shù)還是腎上腺動(dòng)脈栓塞術(shù)，均需進(jìn)行雙側(cè)腎上腺靜脈取血術(shù)，以確定手術(shù)方案。該技術(shù)由于右側(cè)腎上腺靜脈變異大，血管細(xì)小，因此難度較大。憑借深厚的心導(dǎo)管技術(shù)基礎(chǔ)，以及金山院區(qū)陶黎主管技師精準(zhǔn)的腎上腺血管成像技術(shù)，常靜教授、向睿副教授、毛敏副教授、馮瑞副教授、趙永鵬醫(yī)師等團(tuán)隊(duì)成員很快克服重重困難，順利摸索出腎上腺靜脈取血的有效方法。近期配合床旁皮質(zhì)醇檢測設(shè)備，已經(jīng)使右側(cè)取血成功率接近100%，從而使我們的腎上腺靜脈取血成功率在全國甚至更廣的范圍內(nèi)名列前茅。目前已經(jīng)順利開展腎上腺靜脈100多例，為泌尿外科腎上腺切除手術(shù)及心內(nèi)科腎上腺動(dòng)脈栓塞術(shù)提供分型金標(biāo)準(zhǔn)。

新技術(shù)2：超選擇性腎上腺動(dòng)脈栓塞術(shù)   自2021年10月開展腎上腺動(dòng)脈消融治療原發(fā)性醛固酮增多癥以來，已經(jīng)成功完成了80多例腎上腺動(dòng)脈消融手術(shù)，還完成了1例高風(fēng)險(xiǎn)的副神經(jīng)節(jié)瘤栓塞術(shù)。金山醫(yī)院放射科陶黎主管技師率先開展的無對(duì)比劑腎上腺動(dòng)靜脈MRA檢查技術(shù)，以及核醫(yī)學(xué)科開展的腎上腺68Ga Pentixafor CXCR4 PET/CT核素顯像檢查，為選擇性腎上腺動(dòng)脈消融手術(shù)的開展提供了可靠的影像學(xué)技術(shù)支持。目前團(tuán)隊(duì)為80多例原發(fā)性醛固酮增多癥患者進(jìn)行了腎上腺動(dòng)脈栓塞術(shù)，取得了良好的治療效果，無嚴(yán)重術(shù)中及術(shù)后不良反應(yīng)。該介入手術(shù)在局麻或全麻下，經(jīng)股動(dòng)脈到達(dá)病變位置進(jìn)行化學(xué)消融，較其他治療方法更加微創(chuàng)、快捷、經(jīng)濟(jì)。導(dǎo)管室唐萍護(hù)士長團(tuán)隊(duì)嚴(yán)密監(jiān)測術(shù)中生命體征的變化，對(duì)栓塞過程中疼痛的處理進(jìn)行了多種嘗試，并取得了顯著成效，成功解決了栓塞術(shù)中劇烈疼痛的問題。

圖5 腎上腺動(dòng)脈栓塞術(shù)中的團(tuán)隊(duì)成員緊密配合，保障栓塞的療效及安全性

新技術(shù)3：腎動(dòng)脈交感神經(jīng)射頻消融術(shù)（RDN） 常靜教授及向睿副教授己完成RDN全球培訓(xùn)課程，并順利完成西南地區(qū)第一例多極腎動(dòng)脈交感神經(jīng)消融術(shù)，患者術(shù)后血壓控制良好，服用的降壓藥物明顯減少。爭取盡快在本院大量開展此技術(shù)，為更多的高血壓患者提供介入治療的方法。